世界恶性肿瘤中居第6位。我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位(17.38/10万)。在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位 ，70～80%为中晚期，少数为早期病人，5年生存率只有30%左右。国外回顾性调查报道单纯放疗或手术治疗食管癌的5年生存率分别为6%和11%[3,4]；其中50%患者就诊时已有远处转移；而即使临床上认为局部晚期的食管癌，经尸检证实也有50%以上病例具有远处转移，70%以上有淋巴结转移[2]。

早期 诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。 1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。

1 诊断进展 20世纪50年代我国的沈琼教授首创食管拉网细胞学检查，在食管癌的早期诊断中曾起过积极的作用，但因其漏诊较多，接受率低，使用日渐减少。传统检查手段还包括食管钡餐造影(双重对比造影)、食管镜检查。 近年来内镜结构和性能的不断改进，促进了诊断水平提高，内镜下进行粘膜染色(甲苯胺蓝、碘液)，可提高癌的检出率，确定癌灶定位和范围及判断是否为多点起源。 ＣＴ、内镜超声(ＥＵＳ)等也已应用于诊断，其中ＥＵＳ可分辨食管壁的5层结构，对食管癌受侵深度判定精确，而细小的探头超声仪(ＳＵＰ)可清楚分辨食管壁9层结构，对早期癌深度的判定优于ＥＵＳ。内镜或超声引导下细针抽吸活检对食管周围或区域性淋巴结受累判断有较高的准确性。 食管癌的分期至关重要，是目前研究的重点，术前经各种检查明确分期，并判定能否达到根治切除和采取不同的治疗措施，对提高远期生存率和生活质量有重要意义。1997年重新修定的食管癌国际ＴＮＭ标准和分期与1987年分期不同，把胸上段食管癌颈淋巴结转移和胸下段食管癌腹腔动脉淋巴结转移定为M1a，其它远处转移定为M1b，把IV期食管癌中M1a定为IVＡ期，M1b定为IVＢ期。这样有利于研究淋巴结转移规律，其中跳跃式转移经手术清扫后可能获得远期生存，而与其它远处转移不同。 常规钡餐造影、内镜等检查不能精确测定ＴＮＭ分期，而应用CT、MRI、EUS、胸腔镜、正电子发射断层显像(PET)等检查明显提高了分期的准确性。 在应用ＣＴ前，食管癌术前分期准确性为20%～30%，ＣＴ对其分期准确性达50%～60%，尤其对肝、肾上腺转移更有用。CT和MRI对肿瘤侵犯主动脉、气管和支气管的判断可达80%以上，侵及心包时MRI则优于CT。 EUS对Ｔ分期(70%～90%)和Ｎ分期的精确性高于CT或MRI。 由于CT和MRI判断局部肿瘤外侵主要依据脂肪层模糊或消失，而食管癌病人长期下咽困难导致体重减轻，主动脉、心脏的搏动，尤其是食管下段癌侵及到膈肌以下时影响Ｔ分期的评价。 EUS常因食管狭窄限制了探头与病变的接触。另外CT、MRI、EUS依据淋巴结的大小对Ｎ分期进行判断，当淋巴结在正常大小或因增生、慢性炎症超过10ｍｍ时易导致假阴性或假阳性。 ＰＥＴ正开始应用于食管癌的术前分期，对诊断淋巴结转移、辨别恶性肿瘤或良性损害及判断预后优越性明显。 胸腔镜检查对Ｔ分期和淋巴结转移准确性高于CT和MRI，但为创伤性检查。

2 食管癌治疗进展
2.1 手术 手术切除食管癌仍是主要治疗手段，但效果并不令人满意，仅对Tis或T1～2N0能根治切除且远期效果较好。大部分病人属于中晚期，随着外科、麻醉技术的不断发展，高位食管癌和高龄有并存疾病的切除比例增加，手术范围扩大，近年手术切除率已达90%以上，并发症下降，死亡率降至1%～3%。 肿瘤的浸润深度和淋巴结转移是影响远期生存率的重要因素，要达到肉眼、镜下检查无癌残留的根治性切除要求，癌的切除范围要有足够的长度和广度。临床证明吻合口癌复发主要与切缘距离有关，4cm残端阳性率在5%以下，而达8cm时残端几乎均无受侵。 胸内食管鳞癌最常见淋巴结转移部位是食管旁、胃周围，其次为喉返神经旁、胸内气管旁淋巴结；肿瘤侵犯深度与淋巴结转移明显相关。食管癌无淋巴结转移的5年生存率(45%～75%)明显高于有淋巴结转移者，1～4个淋巴结转移者5年生存率为35%左右，5个以上转移者5年生存率小于1%。隆突以上淋巴结转移比隆突以下转移预后差，胸段食管癌颈部、上纵隔淋巴结转移预后差。国内外多家文献报道，颈、胸、腹三野(3FL)和胸、腹二野(2FL)广泛淋巴结清扫的食管癌扩大根治术可降低局部复发率并提高远期生存率，但其死亡率和并发症也较高，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症。另一种意见认为，食管癌的广泛淋巴结转移不能单独依靠手术广泛切除，而应减少手术创伤，结合放化疗等综合治疗以提高疗效。 早期食管癌內镜下切除已在日本广泛开展，切除的方法有双钳道法和套帽法等多种，术前需明确肿瘤侵犯深度，确实证实为早期癌才可施行，91%顺利恢复，亦有通过微波凝固治疗，有报道其5年生存率91.5%。 内镜下黏膜切除的并发症有出血、穿孔和食管狭窄。 电视胸腔镜不仅可用于食管癌的分期，亦可用于食管癌的切除。1992年Peracchia最早用于临床，国内许多医院亦相继开展。采用电视胸腔镜下食管癌切除，创伤小，可以清扫淋巴结，但手术操作时间较长，延长了单肺通气的时间。淋巴结清扫需要丰富的经验，术后是否能降低并发症的发生尚需证实，因而这一技术需要进一步研究。

2.2 综合治疗 临床治疗食管癌的方法较多，如手术、放疗、化疗、生物治疗等，但无论哪种治疗方法都有其一定的局限性，单用一种方法治疗往往得不到令人满意的疗效。近年来，国内外许多学者对食管癌采取了合理而有计划的综合治疗，疗效总的来说较为满意，提高了治疗后无病生存期和远期生存率。

2.2.1 放疗与手术相结合的综合治疗 术前放疗：术前给予适当剂量的放疗，目的是要使瘤体缩小，外侵的瘤组织退变软化，与相邻器官的癌性粘连转变为纤维性粘连而便于手术切除。对于术前检查病变位置较高、瘤体较大、外侵较多、估计手术切除困难的病人均可行术前放疗。至于放疗剂量，目前认为以30～40Gy为好，剂量太小达不到缩小瘤体目的；剂量太大，则纵隔纤维化较重，增加手术难度，同时也会因放射损伤增加术后发生并发症机会；放疗后以间隔2～3周手术为好，间隔期太短，照射野仍充血水肿，影响手术操作；间隔期过长，则失去术前放疗作用。 术后放疗：食管癌术后放疗目的主要是消灭术后残存或可能残存的瘤组织。对术中发现癌组织已侵及邻近器官而不能作彻底切除或术中发现食管旁纵隔有淋巴结行清扫可能不彻底者应行术后放疗。一般认为术后放疗可提高局控，但在改善远期生存率上无意义，术后放疗不宜作为根治性食管鳞癌的辅助治疗手段。

2.2.2 化疗与外科手术相结合的综合治疗 60年代和70年代食管癌化疗以单药为主，常用的药物有博来霉素（BLM）、丝裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）、阿霉素(ADM)、氨甲碟呤(MTX)、鬼臼乙叉甙(VP-16)等，有效率在15%左右[6]，无完全缓解的报道。因为潜在的肺毒性，国外BLM已不用于食管癌的联合化疗；MMC也因为累积性骨髓毒性，已很少用于食管癌的联合化疗，更多的以5-FU代替〔[7]。80年代，顺铂（DDP）开始用于治疗食管癌，共有7个报道单药DDP治疗食管癌。6个报道单药顺铂50~120 mg/m2，每3~4周为一周期治疗食管癌，总有效率21%。另1个报道顺铂120mg/m2每2周重复（d1、d15）治疗15例术前化疗患者，有效率73%。植物碱类药去甲长春花碱（NVB），作用于微管，抑制微管装备。据EORTC报道用于初次化疗的食管癌患者，有效率20%；与DDP联合，有效率32%[8]。低于5%有效率的化疗药有异环磷酰胺（IFO）、卡铂。Ⅱ期临床研究显示卡铂与长春花碱治疗16例食管癌，无1例缓解。因此，在食管癌的化疗中不推荐以卡铂代替DDP。食管癌最常用的联合化疗方案是DDP和5- FU的联合，有效率25%~35%。只有一篇报道随机对比DDP与DDP同连续静滴5-FU联合[9]，为Ⅱ期临床研究，共92例，单药顺铂组有效率18%，DDP+5-FU组有效率36%，两组生存无显著差异；但DDP+5-FU组毒性更大，化疗毒性相关死亡率16%，而单药顺铂组无治疗相关死亡。另有Ⅲ期临床报道[10]随机对比DDP+5-FU（CF），FAMTX（ADM+MTX+5-FU）和ELF（VP-16+CF+5-FU）治疗食管癌-胃癌，有效率10%~20%，中位生存少于8个月。因此有人提出加用5-FU 并不增加DDP疗效。 紫杉类药作用的靶点是微管，抑制微管解聚。Ajani等[11]首先报道单药紫杉醇（PTX）250 mg/m2每3周1次连续24小时静滴，治疗晚期食管癌50例，有效率32%，中位缓解期17周。含PTX的联合化疗治疗食管癌取得了进一步令人鼓舞的疗效。Van der Gaast等[12]报道PTX 100~160mg/m2与DDP60mg/m2联合的Ⅰ期临床治疗晚期食管癌，双周为一周期，共31例，有效率55%，耐受性好。Ilson等 [13]报道PTX175mg/m23小时静滴d1联合DDP 20mg/m2d1-5及5-FU1g/m2 d1-5连续静滴，21天为1周期，治疗61例食管癌，有效率48%，中位缓解期5.7个月, 中位生存期10.8个月，但毒副反应重，46%患者需减量化疗。中国医学科学院肿瘤医院治疗30例晚期食管癌患者，PTX 175mg/m2 d1和DDP 40mg/m2 d2、d3，21天为1周期，有效率为57.1%，其中完全缓解5例（17.9%），部分缓解11例（39.3%）。可见三药联合的疗效不高于二药联合—PTX+ DDP，增加5-FU只增加毒性。CPT-11是拓扑异构酶Ⅱ的抑制剂。最近用在食管和胃癌的治疗中都取得了较好的疗效[14]。2个Ⅱ期临床研究分别显示单药CPT-11每周方案（125mg/m2/wk）治疗食管癌和食管-胃癌，有效率15%。另有2个Ⅱ期临床研究评价CPT-11每周方案和CF、5-FU联合的效果，共113例患者，有效率22%。CPT-11和DDP联合的疗效更好。Ilson等报道CPT-11 65mg/m2联合DDP 30mg/m2治疗晚期食管癌，每周1次化疗，连4周休2周，有效率57%。Govindan[15]等报道CPT-11 160mg/m2联合泰索帝60mg/m2 ，3周为1周期，治疗初治晚期或复发的食管癌，有效率30%。毒副反应包括71%患者出现4度骨髓抑制，43%患者出现中性粒细胞减少性发热。因此，CPT-11联合泰索帝治疗食管癌有效，但最佳剂量还需继续探索。健择（GEM）是新的抗代谢药，阿糖胞苷的衍生物。Kroep[16]等报道GEM 800mg/m2d2、d9、d16，联合DDP 50mg/m2d1、d8，28天为1周期，治疗初治晚期食管癌36例，有效率41%，有2例完全缓解，中位生存时间9.8个月。显示GEM联合DDP治疗食管癌可能有好疗效。 术前化疗：对于预防和治疗肿瘤全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法。近年来，化疗已逐步成为食管癌综合治疗的重要组成部分。食管癌术前化疗的目的，首先是控制食管原发灶，使肿瘤体积缩小，临床期别降低，以利于手术切除; 第二是提高对微小转移灶的控制，以减少术后复发和播散。 术后化疗：术后辅助性化疗又称保驾化疗，是指食管癌经根治性切除术后，为了进一步消灭体内可能存在的微小转移灶而加用的化疗。化疗时机，因从理论上讲，术后一些残存处于休止期的瘤细胞会因减瘤而大量进入增殖期，使瘤体倍增时间大为缩短；同时因术后患者血液处于高凝态，机体免疫力低下，此段时间也会是癌发生转移的有利时机，故目前认为越早越好，一般要求在术后2周内进行，最迟不超4周。

2.2.3 放疗、化疗相结合的综合治疗 放疗和化疗同期应用：某些化疗药物，如顺铂、氟尿嘧啶、博来霉素、丝裂霉素等，对食管癌放疗有一定的增敏作用。在临床上，放疗和化疗同期应用，目的是想利用这些化疗药的放射增敏达到提高放疗对局部病灶的控制力；另一方面，作为具有细胞毒性的化疗药物，其本身也对局部病灶或全身可能存在的播散病灶有杀灭作用；故临床将二者同期应用，应有疗效互补，效应相加之功效。在提高局部控制和降低远处转移方面同期放化疗优于序贯放化疗；毒副作用方面同期放化疗重于序贯放化疗或单独放疗和化疗。 放疗后化疗：放疗后化疗目的是为了全面清扫全身潜在的隐匿病灶，同时也寄期望能通过化疗杀灭原发病灶中因乏氧等因素抗放射而残存的肿瘤细胞。 化疗后放疗：化疗后放疗目的是用放射来消灭那些对化疗不敏感而残留的肿瘤细胞，以期更好提高局部控制率和远期生存率。 放疗、化疗、手术三者的综合应用：放疗、手术、化疗三者联用，这是目前治疗食管癌的流行走向。放、手、化三者相结合治疗，目的是为了更彻底地治疗食管癌，以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别，提高手术切除率和5年生存率。

2.3 治疗新技术

2.3.1 内镜局部注射化疗 内镜局注化疗具有局部肿瘤药物浓度高，作用时间长，而且药物可以通过淋巴引流到相应淋巴结起治疗作用，全身毒副作用小等优点。内镜下局部注射化疗多与放疗综合应用，目前多数学者认为ＤＤＰ、5 -Ｆｕ和ＢＬＭ等化疗药物具有放射增效作用，实验研究证实ＤＤＰ尤其能增强乏氧细胞的放射敏感性，低浓度ＤＤＰ即可使哺乳动物细胞的放射反应增强，许多人观察了ＤＤＰ配合放射治疗恶性肿瘤的疗效，发现两者有协同增敏作用。 2.3.2 食管内支架治疗 进展期食管癌患者大多数是因食管狭窄、食管瘘，无法进食，营养障碍而致死亡。既往对食管狭窄多采用胃造瘘术，因手术创伤大，术后并发症多，往往病人及家属难以接受；采用单纯扩张、气囊扩张、高频电刀及激光切开松解等方法，疗效不稳定，维持时间短，对食管瘘亦无很好的治疗方法。1983年法国Frimberger使用膨胀金属螺旋管治疗恶性食管狭窄，后来韩国Song等又报道用包裹有硅胶膜的金属支架治疗癌性食管狭窄，均获得成功，从而为晚期食管癌找到了一条新的治疗途径。近年来由于国产金属支架的研制成功，费用大大降低，加快了食管支架在我国临床的应用。内支架采用钛镍记忆合金做成，因记忆合金具有保持温度反应特性，加上支架网状编织结构特点，使支架置入容易，进入食管后，体温作用下弹性恢复良好，支架力加强，自行扩张固定，食管支架解决了病人临时进食问题，为其它治疗创造了条件。但它仅仅是一种姑息性的治疗手段，因它对癌细胞没有杀伤作用，癌组织会很快再从网孔长出挤入腔内或从支架两端长出，引起再梗阻。因此，必须配合积极有效的放疗及化疗。

2.3.3 光动力学疗法 光动力疗法（PDT）又称光敏疗法，是利用光敏剂对肿瘤组织特殊的亲和力，经激光或普通光源照射肿瘤组织后产生生物化学反应，即光敏效应，杀灭肿瘤细胞。PDT的临床试验，最早始于1972年Roswell Park Memorial 纪念研究所，1973～1979年报道治疗皮肤转移癌和原发癌的治疗效果。1980年以来有许多光敏疗法治疗多种肿瘤研究的报道。在光敏剂中以photofin的研究最多，目前在继续研制新型光敏剂，食管癌的光动力治疗临床使用安全，它在治疗食管恶性肿瘤中的作用正在发生变化，对早期病变疗效好，对晚期患者只有姑息性疗效。

2.3.4 内镜下粘膜切除术 通过内镜行粘膜切除术(Endoscopic Mucosa Resection，EMR)适合于极为早期的粘膜内病灶病人的治疗，但需严格掌握适应症。