颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率仅次于乳腺癌，人乳头瘤病毒是一个重要的宫颈癌致病因素，年轻的宫颈癌患者日益增多，因此在治疗上除了应力求根除疾病，提高生存率以外，在可能的情况下还应争取保留患者的生殖内分泌功能，特别是对年轻的患者。为提高宫颈癌患者的治疗效果，化疗已成为中、晚期的重要治疗手段。本文就近年来在手术及化疗上的一些进展作一综述。 1. 宫颈癌手术的变革 1.1 广泛性子宫颈切除术（radical trachelectomy，又称宫颈广切术） 宫颈广切术不同于子宫广切术，它是经阴道将宫颈在子宫峡部截断连同部分宫颈旁组织（主韧带）及阴道组织一并切除，将阴道壁组织缝合于宫颈峡部，保留子宫体。同时在腹腔镜下或经腹行盆腔淋巴结切除。该术主要适应于宫颈癌灶<2cm，要求保留生育功能的年轻患者。 关于该术的效果与安全性如何？多数报导认为该术对于年轻要求保留生育功能并且病灶较小的是可行的，其疗效与子宫广泛切除是相似的。Covens等[1]对施宫颈广泛切除术的30例宫颈癌患者与配对对照的30例行子宫广泛切除术者比较，2年生存率分别为95%及100%。在Dargent[2]收集的22例施行此术者中有3例复发，所有复发者宫颈病灶皆>2cm。在38例愿意妊娠者中有29例成功妊娠。Mathevet报道[3]95例施行宫颈广切术者有4例复发，复发者也是宫颈病灶>2cm。该组42例想要妊娠者已有33例妊娠，已登记的妊娠次数为56次，已获得的新生儿34例，晚期流产率为19%。据文献可查的报道，宫颈浸润癌施行宫颈广泛切除术的已超过150例[4]，复发的病例为数不多，而且皆为病灶较大的病例。但多数报道所观察的时间并不长，故确切的适应及疗效仍有待更多病例与更长时间的验证。 1.2 腹腔镜下的宫颈癌手术 1.2.1.腹腔镜盆腔淋巴结切除及主动脉旁淋巴结切除术（Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy） 后腹膜淋巴结状况是宫颈癌的独立预后因素。手术切除盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结作组织学检查是妇科肿瘤手术分期的重要部分。切除转移的淋巴结具有一定的治疗意义[5、6]。尽管目前主动脉旁淋巴结切除并未被列为宫颈癌的常规手术，但由于它对预后估计及术后治疗计划的制定具有重要意义。所以主动脉旁淋巴结切除现已被许多医院列入高危宫颈癌的手术范围之内。由于腹腔镜技术的发展，使之在腹腔镜下行盆腔淋巴结切除成为可能。为探讨此术的可行性及实际效果，美国妇科肿瘤协作组（GOG）进行了一项临床研究[5]，在腹腔镜下盆腔淋巴结切除共73例，除了因盆腔淋巴结转移无法切除及无法估计与判断效果的33例以外，有40例可以评判腹腔镜盆腔淋巴结切除的效果。盆腔淋巴结切除的彻底与否是根据术者意见，2人以上的录相观察，检查手术部位及切除的淋巴结数量这4项标准来判断。结果这40例中有6例为切除不完全，其余皆为完全切除。所切除的淋巴数: 右盆腔16.6个，左盆腔15.5个，右主动脉旁6.2个，左主动脉旁5.9个。Possover报道的在腹腔镜下后腹膜淋巴结切除术150例[6]，其平均手术时间：左主动脉旁淋巴结切除24分钟，右主动脉旁36分钟，双侧盆腔切除64分钟。淋巴结数：盆腔26.8个，主动脉旁7.3个。主要血管损伤7例，其中4例需行开腹修补。以上研究的初步结论是腹腔镜盆腔淋巴结切除术及主动脉旁淋巴结切除术是可行的，虽然有些并发症，但随技术的改进，这些问题是可以克服的。 1.2.2.腹腔镜盆腔淋巴结切除及阴式子宫广切（Laparoscopic pelvic lymphadenectomy and vaginal radical hysterectomy） 1901年Schauta氏首先描述了阴式子宫广切（VRH），当时盆腔淋巴结切除仍需经腹进行，手术繁琐，因此宫颈癌根治术较少采用Schauta手术。1991年Querleu等报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除(LPL),为Schauta手术注入新的活力。LPL 及 VRH的手术开展逐渐增多。Roy等[7]比较LPL后经阴道子宫广切与经腹腔子宫广切（ARH）的效果。两者的手术时间相似，并发症也很相似.似乎经阴道子宫广切者的术后发热与感染要少一些。VRH的优点还有腹部无大创口，术后恢复快等。 腹腔镜协助下的阴式广切（LARVH）同样可以取得较好的长期生存效果，德国Hertel等[8]报道200例宫颈癌行LARVH，5年总生存率为83%。他们认为造成复发的高危因素是肿瘤分期晚、淋巴结阳性及脉管受累。若除去这些高危因素则5年生存率达98%，Hertel等认为没有以上高危因素的的宫颈癌患者是适应LARVH术者。 1.2.3.腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术（Total laparosocopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy） 随着腹腔镜手术器械的革新及腹腔镜手术经验的积累，在腹腔镜下完成广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除是完全可能的。有关报道也逐渐增多。Abu-Rustum等最近报道[9]19例腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术。有17例（89.5%）完全在腹腔镜下进行，仅有2例由于出血或粘连改为传统的剖腹手术，并且皆在研究初期发生。该组腹腔镜手术与传统的剖腹子宫广切及盆腔淋巴结切除比较总的手术平均出血量少（301ml ：693ml），平均住院时间短（4.5天 ：9.7天），并发症少，经腹腔镜手术的无输尿管损伤及瘘的发生。但手术的平均时间较长（371分 ：295分）。他们认为全部经腹腔镜的子宫广切及盆腔淋巴结切除是可行的、安全的，而且并发症较少。国内李力等[10]也报道14例在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹。该组手术时间平均246分，无严重手术并发症，术后体温3天恢复正常。他们认为腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除手术有一定难度，术者必须熟悉盆腔解剖，要有较好的腹式广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术基础。需经术前严格地培训，同时应有配合默契的助手。 关于病例的选择：手术适应征应为临床Ⅱ期以内，无严重心、肺疾患，同时也不应有腹腔镜的禁忌症，如腹膜炎、严重腹腔粘连及腹裂孔疝等。 1.2.4.腹腔镜下宫颈癌手术的缺点与问题 腹腔镜手术与经腹手术比较存在一些不足之处，如腹腔暴露不如开腹理想；多数报道腹腔镜下宫颈癌手术较经腹或经阴道手术的手术时间长，费用增加；也有报道输尿管损伤率较高。腹腔镜手术本身还有一些特有的并发症，如腹内赃器损伤（膀胱，肠管，甚至大血管），电灼伤及空气栓塞等。术后远期并发症还有输尿管狭窄，输尿管瘘，肠梗阻及肠瘘等。但随着手术医生的技术熟练与提高，这些问题会逐渐减少的。Hertel等[8]报道200例腹腔镜宫颈癌手术并发症，有65%是发生在前100例，35%在后100例。鉴于迄今为止在腹腔镜下进行宫颈癌手术的大宗病例报道不多，观察的时间也不够长，特别是有对比的前瞻性研究较少，因此对其正确与可靠的评价尚待时日。 2. 宫颈癌的化疗 放射治疗及手术治疗是两种最主要的治疗手段，它们对宫颈癌的治疗都取得较好的疗效。但中、晚期宫颈癌的治疗效果迄今仍较差，长期生存率不超过40%，无复发的生存率则更低，不超过30%[11]。这主要是因为疾病的扩散与转移。单纯手术、放疗或手术加放疗并不能解决肿瘤的扩散与转移，因为毕竟手术或放疗皆属局部性的治疗。为此近年有人将化疗作为宫颈癌，特别是中、晚期癌的治疗手段之一，并取得一定成效。化疗对于晚期或复发宫颈癌主要应用于三个方面[12]：（1）初始治疗，这主要是针对晚期或已扩散宫颈癌的治疗；（2）作为放疗增敏剂，用于同步放化疗；（3）新辅助化疗，针对局部巨块型肿瘤放疗或手术前的应用。近年在新辅助化疗及同步放化疗的报道日益增多。这些方面的进展越来越引起人们的关注。 2.1 新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT，又称先期化疗，术前化疗） NACT是先行数个疗程化疗后再行手术或放疗，以期提高疗效。NACT的目的是减少肿瘤体积，使手术易于施行，并控制亚临床转移[12] 2.1.1 NACT的适应症 并非所有宫颈癌患者皆须施行NACT，目前多数学者认为NACT主要适应于巨块型（≥4cm）宫颈癌，ⅠB2期及ⅡA期者。ⅠB2期巨块型宫颈癌的预后较ⅠB1期的差，ⅠB1期（肿瘤<4cm）五年生存率为90%，而ⅠB2期者仅为60-70%。这是由于ⅠB2期宫颈癌所伴随的危险因素增加，如淋巴结转移，脉管瘤栓，宫旁转移，深间质层浸润及肿瘤中心部乏氧区使放疗不敏感等。这些高危因素使局部复发率增高，生存率下降。因此巨块型宫颈癌是NACT的主要适应症，而对其他期别目前尚未能显示NACT的优越性，故NACT不宜在各期普遍应用。 2.1.2 NACT的化疗方案及疗程 目前NACT的方案很多，各家报道不一，文献中以顺铂（DDP）为基础的联合方案应用最多，如PVB方案[13]DDP 50mg/m2，d1，长春新硷（VCR）1.5mg/m2 d1,博莱霉素(BLM)20mg/m2 d1、d2、d3，每10天重复共3次，随后手术或放疗。有人采用DDP 40mg/m2每周1次，共6次[14]，也有用DDP剂量稍大，每3周重复，一般2-3疗程后手术。关于给药途径，有采用静脉全身化疗，也有采用动脉插管化疗，或超选择介入治疗。 2.1.3 NACT的效果 近几年有些研究显示NACT可使ⅠB2期巨块型宫颈癌的肿瘤体积缩小，生存率提高。如青岛肿瘤医院报道[15]45例宫颈癌巨块型ⅠB期及ⅡA期用DDP为基础的NACT后再手术或放疗与不行NACT的比较：NACT组的总有效率为82.4%，五年生存率80%，较对照组明显提高，而且NACT组中的间质浸润及淋巴转移减少。NAC组手术的病人没有切缘阳性者。该文作者认为NACT对年轻巨块型宫颈癌患者是有效并安全的，其毒付作用也是可以耐受的。许多研究显示NACT使宫颈局部肿瘤缩小，这无疑有利于以后手术的进行，也可能会改善无瘤生存率。但近年一些有对比的资料[16、17]并未能证明NACT能改善无瘤生存率及长期生存率。迄今为止宫颈癌采用NACT的病例数并不是很多，大量病例有对比的研究更少。因此对NACT确切疗效与作用尚待更多的临床验证。 2.2. 同步放化疗(concurrent chemotherapy and radiotherapy，CCR，又称同时放化疗) 放射治疗是宫颈癌的一种重要的治疗方式，对各期都有一定疗效，但晚期的疗效仍较低，这可能是由于肿瘤扩散转移所致，故在放疗同时加用全身的药物治疗从理论上说是合理的。早在1974年Piver等就在宫颈癌放疗同时加用羟基脲(HU)治疗，结果用药组的无瘤生存率明显高于不同药单纯放疗组，此后CCR的研究报道逐渐增多，现已成为宫颈癌治疗的新模式。 2.2.1 CCR的作用与意义 多数学者认为CCR能提高中、晚期宫颈癌的治疗效果，其提高疗效的机理归纳有以下几点：①利用放疗和化疗产生协同作用，化疗和放疗分别作用于细胞周期的不同时相，从而起互补作用；②化疗药物如DDP或HU等有放疗增敏作用，提高放疗效果，化疗使更多的GO期细胞进入细胞周期，有利放射治疗；③化疗药物可作用于已扩散或远处转移的肿瘤细胞，减少复发机遇；④化疗使肿瘤体积缩小，改善了肿瘤中心部位的乏氧区，增加肿瘤细胞对放射的敏感性。 2.2.2 CCR所采用的药物与方案 许多药物对宫颈癌有一定疗效[11]，应用最广的应属DDP或CBP，这两者单一的用药对转移性宫颈癌的有效率约23%。其他的一些药物也显示有效，如氨甲喋呤（MTX）、5氟脲嘧啶（5FU）、异环磷酰胺（IFO）、长春花硷（VBL）等。另外一些药物用于宫颈癌也有过报道，如紫杉醇（TAX）托泊替康（TPT），吉西他滨（Gem）及长春瑞宾（NVB）博莱霉素（BLM）等。关于CCR中的化疗方案报道较多，哪一方案为最佳选择尚无定论，但据文献中报道较多，应用病例较多的方案应属DDP+5FU方案[18、19]，即DDP 70mg/m2及5FU 1000mg/m2每3周重复1次，共2次，与放疗同时进行。也有单用DDP 40mg每周1次，共6次，与放疗同步进行[14]。还有把羟基脲（HU）加在DDP与5FU的联合方案中以增强放疗敏感性[12]，但也有报道加入HU并不能提高疗效[20]。 2.2.3 CCR的疗效与副反应 许多报告认为CCR较单纯放疗能明显提高疗效，延长生存。Morris等[19]将403例宫颈癌ⅡB期-ⅣA期患者分成2组，一组施行DF方案（DDP+5FU）的CCR，另一组单纯放疗。结果五年总生存率CCR组为73%，单放疗组为58%；五年无病生存率（disease-free survival）CCR组为67%，单放疗组为40%，皆有显著性差异。远处复发及局部复发在单纯放疗组皆高于CCR组。Peters等[18]将243例ⅠA-ⅡA期宫颈癌施行过子宫广泛切除及盆腔淋巴结切除术，盆腔淋巴结阳性，或切缘阳性者随机分为2组：1组接受以顺铂为基础联合化疗的CCR（127例），另1组单纯放疗，结果4年无病生存率分别为80%与63%；四年总生存率81%与71%，皆有显著差异。Keys等[14]报道ⅠB期巨块型宫颈癌患者183例接受每周1次DDP化疗共6次的CCR及186例单纯放疗。结果CCR组的4年总生存率及无瘤生存期皆明显高于单纯放疗组。Resbeut等[21]的研究认为用DDP化疗的CCR对ⅡB期巨块型宫颈癌（肿瘤>5CM）可使肿瘤复发危险下降40%-60%，死亡危险下降30-50%。吕育纯等报道[22]CCR能明显提高中晚期宫颈癌患者的生存率，降低局部复发率及远处转移率，经3年随访CCR组局部复发率7.0%，远处转移率9.3%；而单纯放疗组局部复发率17.5%，远处转移率22.5%。两组比较差异皆非常显著。不过接受CCR的患者毒副反应也明显增加[14、18、21、22]。主要毒副反应是3级及4级的血液系统及消化系统毒性明显增多。Keys等报道[14]CCR组的重度（3、4级）造血系统副反应率在CCR组及对照组分别为21%及2%；重度（3、4级）胃肠系统副反应在两组中分别为14%与5%，对比差异显著。吕育纯等报道[22]CCR组的毒副反应达86.0%，而对照组则无3级及4级胃肠道反应。尽管CCR组的毒副反应增加，一般认为这些毒副反应是可以耐受的，是暂时性的，并无因此而威胁生命安全的报道。 就目前多数研究认为CCR可以提高中、晚期患者的疗效，降低复发率。但也有少数研究认为其疗效尚未能肯定。Pearcey等[23] 用DDP每周1次并同步放疗与单纯放疗比较，结果3年及5年的生存率两组并无不同，盆腔肿瘤的控制率也无不同。因此对CCR的确切效果，特别是长期疗效仍有待更多有对比的临床研究来证实。 2.3 晚期与复发宫颈癌的化疗 化疗对晚期或复发宫颈癌有一定的姑息性效果，近年的一些研究显示化疗可使晚期或复发宫颈癌暂时缓解。应用于宫颈癌最多的化疗药物为铂类药物。单一的DDP对转移性宫颈癌约1/4有效，另外一些对宫颈癌有一定疗效的药物如前所述也可产生约10%~25%的疗效，通常这种疗效的维持的时间不长。近年有些报道多药联合化疗的疗效可达50%~60%，但这主要是用于一些晚期初治的病人。近年来也有报道紫杉醇类药物如紫杉醇、泰索帝等对铂类耐药者可产生中等的疗效，泰素与顺铂联合用药可作用于宫颈癌不同的分子靶点，从而产生协同增效作用。尽管化疗对宫颈癌有一定的作用，但迄今为止尚未见有化疗对宫颈癌达到根治的报道。目前对宫颈癌的化疗仅是一种辅助手段，特别是与放疗同步进行，或作为一种姑息的手段。更有效地联合化疗方案及同步放化疗方案尚有待于进一步开发。